Inscription : Atelier de soutien MBSR

Formulaire préalable à un atelier de soutien MBSR

Nous vous remercions de prendre le temps de répondre en toute sécurité aux questions suivantes : toutes les informations transmises étant naturellement et strictement confidentielles.
Merci aussi de nous retourner ce formulaire AVANT toute participation à un atelier de soutien par mail ou courrier postal

En préalable, il est indispensable de prendre connaissance de toutes les informations de notre site www.clesdesoi.com concernant la pleine conscience, la méditation, la MBSR, notamment les conditions qui vous engagent. Voir contre-indications

Étape 1 de 3

Votre identité*
Prénom NOM
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Téléphone*
Adresse*
Rue, Lieu-dit CP VILLE
En cas d'urgence durant l'atelier, merci de nous indiquer le nom et le téléphone d'une personne à conatcter.
Nom d'une personne à contacter en cas d'urgence*
Téléphone de cette personne*
Votre situation professionnelle et votre profession*

Comment avez-vous eu connaissance de CLES de Soi ? Ou par qui ?*
Après consultation de notre site concernant le programme MBSR, pensez-vous être suffisamment informé-e sur la pleine conscience, la MBSR, leurs bénéfices et contre-indications, et les conditions qui vous engagent ?*
- Oui
- Non
Précisez dans ce cas vos besoins complémentaires
A titre personnel, même si vous êtes un professionnel, quelle est la principale raison qui vous amène à cet atelier de soutien MBSR ?*
Avez-vous suivi un programme MBSR ou MBCT ? Avec quel instructeur ? En quelle année ? Dans quelle ville ?*
Indiquez vos précédentes expériences de méditation : Années, noms des enseignants, tradition*

Si vous êtes ou avez été dans un passé récent dépendant à des substances actives, légales ou non, précisez ici*
Si vous êtes ou avez été suivi-e dans les 5 dernières années sur le plan médical ou psychologique pour une raison qui, dans le cadre de ce programme, pourrait nécessiter de nous en informer, merci de préciser à quel titre et votre état de santé actuel
Qui êtes-vous quand vous n’êtes pas stressé-e ?
Quelles sont vos plus grandes préoccupations ?
Merci de confirmer en cochant les cases ci-dessous :*
- J’ai pris connaissance sur le site des risques, bénéfices et effets secondaires possibles de MBSR
- Je note que l’atelier de soutien m’invite à m’adapter autant que possible à mes capacités personnelles et prends la responsabilité de ne pratiquer les exercices, techniques, mouvements et postures proposés que dans le respect de mes limites.
- Je note que l’atelier n’est pas un substitut de traitement médical ou psychologique
- Je confirme avoir transmis des informations exactes et complètes dans ce formulaire et le précédent.
- Je règlerai sur place par chèque ma cotisation annuelle de 15€ dès le 1er atelier de soutien et l’atelier de 30€.
- J’autorise Clés de Soi à communiquer mes coordonnées téléphoniques, postales et de messagerie aux autres participants, à toutes fins utiles (co-voiturage, groupe de pratique méditative, …).
En cas de nécessité d’entretien téléphonique, indiquez les jours de la semaine et les heures à exclure :